Quante volte nella pratica clinica abbiamo richiesto l’intervento dei cardiologi per il riscontro di elevati livelli di troponina cardiaca in un paziente con insufficienza renale in trattamento conservativo o in dialisi?La rapida identificazione dell’infarto miocardico acuto (IMA) è essenziale per la gestione del percorso terapeutico e, la diagnosi di IMA, si basa sull’incremento/decremento della troponina cardiaca (cTn).
Nella pratica clinica sono utilizzate due distinte troponine: la I (23 Kd) e la T (35 Kd).
Spesso ci siamo sentiti rispondere, davanti all’assenza di chiara sintomatologia e di evidenze ECG, che la troponina elevata era di comune riscontro nei pazienti con alterata funzione renale.
In effetti, questo è in parte vero!
Soprattutto in pazienti con gradi avanzati d’insufficienza renale o in trattamento sostitutivo che hanno spesso anche con le vecchie metodiche un incremento dei valori di cTn, in particolare la cTnT, senza una spiegazione fisiopatologica diffusamente accettata. I possibili meccanismi alla base del fenomeno potrebbero essere: l’incremento della tensione nella parete del ventricolo sinistro, il sovraccarico acuto o cronico di volume, la rottura silente di placche per aterosclerosi coronarica diffusa e l’apoptosi dei cardiomiociti in corso di uremia.
Tale problematica è diventata più evidente negli ultimi anni, infatti, le ditte produttrici hanno sviluppato una nuova generazione di test cosiddetti ad alta sensibilità (hs-cTn) capaci di differenziare il danno miocardico acuto dal cronico, valutando l’incremento e la riduzione della concentrazione della cTn in prelievi seriati a distanza di 3-6 ore.
L'aumentata sensibilità ha delle importanti implicazioni cliniche. Recenti studi hanno evidenziato un’elevata accuratezza della metodica in pazienti con incremento della cTn e dolore toracico di tipo cardiaco ma pone davanti a dubbi d’interpretazione in pazienti asintomatici o con sintomi atipici che potrebbero condurre a false positività.
Recentemente il lavoro di Kumar et Al. (1) ha posto l’attenzione sull’utilizzo di troponine ad alta specificità in pazienti con ESRD in trattamento dialitico riscontrando un’incidenza media d’incremento del 41% in pazienti asintomatici ben sopra i risultati precedenti con troponine di vecchia generazione che si attestavano tra il 5 ed il 18%. Tali risultati pongono l’attenzione sulla difficoltà di diagnosi di IMA in pazienti asintomatici con troponina nel range della positività. Un possibile aiuto potrebbe essere dato dalla misurazione periodica di routine della hs-Tn in modo da stabilire un livello basale per ciascun paziente e valutare dopo i possibili incrementi. In particolare la loro osservazione ha evidenziato come i livelli di hs-TnI sono rimasti stabili nel 75% dei singoli pazienti per i successivi 3 mesi suggerendo un inserimento del dosaggio della hs-Tn di routine ogni 4 mesi. Tale approccio potrebbe permettere: 1) la riduzione del rischio di false positività; 2) la diagnosi precoce di IMA nei pazienti che presentano un aumento rispetto ai valori basali; 3) l'identificazione dei pazienti ad alto rischio tra quelli che mantengono costanti alti livelli.
Ma la domanda principale è: Quale metodo di dosaggio della troponina si usa nel vostro centro? Ad “Alta” o “normale” sensibilità?
1. Kumar N, Michelis MF, DeVita MV, Panagopoulos G, Rosenstock JL. Troponin I levels in asymptomatic patients on haemodialysis using a high-sensitivity assay. Nephrol Dial Transplant 2010; Jul 23.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20656755
Giuseppe Coppolino
